曲靖市人力資源和社會保障局關于進一步完善城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診特殊病慢性病
管理工作的通知
曲人社【2015】116號
各縣（市、區(qū)）人力資源和社會保障局，經(jīng)開區(qū)地方事務局，市直各部委辦局：
為全面規(guī)范城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診特殊病慢性病管理服務工作，更好地保障特殊病慢性病患者的基本醫(yī)療需求，減輕參保人員患特殊慢性病的門診醫(yī)療費用負擔，現(xiàn)就進一步完善城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診特殊病慢性病管理通知如下，請遵照執(zhí)行。
一、門診特殊病慢性病病種、準入條件及用藥范圍
（一）特殊?。?1惡性腫瘤、02慢性腎功能衰竭、03器官移植后抗排異治療、04系統(tǒng)性紅斑痕瘡、05再生障礙性貧血、06血友??；
（二）慢性病：07精神病、08癲癇、09帕金森氏病、10冠心病、11支氣管擴張、12支氣管哮喘、13慢性阻塞性肺疾病、14慢性心力衰竭、15腦血管意外（包括腦出血、腦梗死）、16糖尿病、17肝硬化、18老年性前列腺增生Ⅱ°、Ⅲ°、19慢性腎小球腎炎、20腎病綜合癥、21活動性肺結(jié)核病、22慢性活動性肝炎、23原發(fā)或繼發(fā)性高血壓、24類風濕關節(jié)炎、25甲狀腺機能亢進（減退）、26阿爾茨海默病、27系統(tǒng)性硬化癥（又稱硬皮病SSc）、28干燥綜合癥（SS）、29重癥肌無力、30強直性脊柱炎、31原發(fā)性青光眼、32運動神經(jīng)元疾病。
（三）嚴格執(zhí)行全省基本醫(yī)療保險特殊病慢性病用藥范圍。統(tǒng)一使用云南省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄對應維護數(shù)據(jù)庫。在國家和省調(diào)整藥品目錄后，執(zhí)行由省人力資源和社會保障廳對特殊病慢性病調(diào)整的用藥范圍。
（四）、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診特殊病慢性病病種準入條件見附件。
二、門診補助標準
經(jīng)認定享受特殊病慢性病門診醫(yī)療補助的人員，門診醫(yī)療費用實行限額管理，不設起付線。門診特殊病醫(yī)療費用視同住院醫(yī)療費用報銷（含基本醫(yī)療保險和大病醫(yī)療保險），所發(fā)生的門診治療費用由定點醫(yī)院墊付。門診特殊?。ú恍璺呕煹陌┌Y、再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡）患者，每人每年報銷限額5000元，在報銷限額內(nèi)，統(tǒng)籌基金支付90%，個人自付10%。門診單一慢性病患者每人每年報銷限額2000元，每人最多享受2個病種，增加一個病種，補助增加1000元，每年最高支付限額3000元，在報銷限額內(nèi)，統(tǒng)籌基金支付80%，個人自付20%。享受特殊病待遇的患者不再享受門診慢性病待遇。特殊病、慢性病患者住院期間不享受門診醫(yī)療補助待遇，全年住院費用總額超過年度基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額，當年不再享受特殊病慢性病門診醫(yī)療待遇。特殊病慢性病患者補助標準按季度支付，每次門診開藥量原則上不超過一個月的用量。
三、特殊病慢性病申報、受理及組織認定 患有特殊病、慢性病的參保人員，由本人提出申請，填寫《曲靖市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險特殊慢性病申報表》，附有關病史病情證明材料（加蓋醫(yī)院印章），申報表經(jīng)所屬單位和二級及以上醫(yī)療機構(gòu)主治醫(yī)生審核簽名，所屬單位和診斷醫(yī)院負責人簽名并加蓋公章后統(tǒng)一由參保地所屬單位向參保地經(jīng)辦部門申報（靈活就業(yè)人員由診斷醫(yī)院負責人簽名后本人向參保地經(jīng)辦部門申報）。特殊病、慢性病認定領導小組辦公室負責組織認定工作，原則上每個季度組織認定一次。
四、特殊病、慢性病就醫(yī)管理 特殊病、慢性病實行定點就醫(yī)管理，按照就近就便的原則，在具備定點資格的住院醫(yī)療機構(gòu)選擇1個定點就醫(yī)點就醫(yī)購藥，一年選擇一次，年內(nèi)不得變更。二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)原則上應單獨開設特殊病慢性病服務窗口。為認真貫徹落實《云南省人力資源和社會保障廳關于對全省社會保險基金專項檢查中發(fā)現(xiàn)問題分類進行整改的通知》（云人社發(fā)〔2015〕191號）要求，定點零售藥店不再承擔此項服務。
五、特殊病慢性病患者和定點醫(yī)療機構(gòu)的管理 定點醫(yī)療機構(gòu)要建立門診特殊病、慢性病醫(yī)療管理制度，嚴格按規(guī)定為患者提供服務，特殊病、慢性病患者要因病施治，合理檢查、合理用藥。
（一）經(jīng)批準為特殊慢性病患者提供服務的定點醫(yī)療機構(gòu)有伙同特殊病、慢性病患者違規(guī)騙取醫(yī)療保險基金的，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)不予簽訂服務協(xié)議并視情節(jié)停止醫(yī)保支付系統(tǒng)和取消定點資格。
（二）經(jīng)批準享受特殊病、慢性病的患者有下列違規(guī)情形的，除停止享受特殊病、慢性病門診補助外，由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)追回騙取的醫(yī)?；?，按《社會保險法》進行處理。
1、將特殊病、慢性病醫(yī)療保險手冊轉(zhuǎn)借他人使用，冒名頂替就醫(yī)購藥；
2、利用特殊病種倒賣醫(yī)保藥品；
3、伙同定點醫(yī)療機構(gòu)以及其它形式騙取醫(yī)保基金等違規(guī)行為。
六、此前與本通知不符的，按本通知規(guī)定執(zhí)行。
七、本通知從發(fā)文之日起執(zhí)行。
附件：
1、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診特殊病、慢性病認定標準.doc
2、曲靖市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險特殊慢性病申報表.doc
3、曲靖市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險特殊慢性病認定表.doc
曲靖市人力資源和社會保障局
2015年9月18日
